В Администрацию Сысертского городского округа	
	от		
	(фамилия, имя, отчество заявителя (его представителя)	
		
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)	
		
	(адрес проживания, почтовый адрес заявителя)	
		
	(адрес электронной почты, номер телефона заявителя)	
		
	(ИНН, ОГРН юридического лица, ОГРНИП индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении разрешения  на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства	
	
Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров _________
_________________________________________________________________________________
(указать вид объекта)
площадью _________кв.м., с кадастровым номером_____________________________________
                                                 (земельного участка и (или) объекта капитального строительства)
________________________________________________________________________________,
 (указываются сведения о правах заявителя на земельный участок и (или) объект капитального строительства)
расположенного по адресу:__________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________,
в связи с _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать причину обращения в соответствии с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса РФ)	
При этом сообщаю:
1) вид предельного параметра  ______________________________________________________
________________________________________________________________________________;
2) предполагаемый вид предельного параметра ________________________________________
________________________________________________________________________________.	
В соответствии с  частью 10 статьи 39 Градостроительного  кодекса Российской Федерации обязуюсь нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний  по проекту решения о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров.	
Приложение (наименование документа и его реквизиты):
 1. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                         (наименование документа)
 2. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 3. __________________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 4. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 5. __________________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 6. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 7. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 8. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)

Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать          от заявителя осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, что документы, перечисленные в приложении № 2 к Административному регламенту, необязательны для представления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Согласие действует в течение одного года со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. 
Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
          получу лично;	

	
прошу направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
прошу направить по электронной почте по адресу:	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	

«______»      ____________________            ___________________________	_______________________
                                              (дата)                                                              (подпись)	     (расшифровка подписи)